· Các hình thức cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
o Bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa.
o Phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, bác sĩ gia đình.
o Cơ sở giám định y khoa, nhà hộ sinh, cơ sở chẩn đoán (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, nội soi).
o Trạm y tế cấp xã, phường, thị trấn; phòng y tế của cơ quan, doanh nghiệp, trường học.
o Cơ sở dịch vụ y tế (tiêm chích, thay băng, chăm sóc sức khỏe tại nhà, vận chuyển cấp cứu, y học cổ truyền...) và các cơ sở KCB hợp pháp khác.
· Người hành nghề tại cơ sở KCB: Bao gồm bác sĩ, y sỹ, điều dưỡng viên, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, lương y, người có bài thuốc/phương pháp gia truyền trong biên chế, hợp đồng lao động hoặc được mời hỗ trợ chuyên môn
ABIC chịu trách nhiệm bồi thường trong phạm vi Hạn mức trách nhiệm ghi trên Giấy chứng nhận/Hợp đồng bảo hiểm đối với:
- Trách nhiệm bồi thường tai biến KCB: Bồi thường cho các tổn hại về sức khỏe, tính mạng của người bệnh do tai biến trong khám bệnh, chữa bệnh gây ra bởi sai sót chuyên môn kỹ thuật hoặc rủi ro ngoài ý muốn xảy ra trong thời hạn bảo hiểm (dù người hành nghề đã tuân thủ quy định chuyên môn).
Trách nhiệm về chi phí pháp lý và bào chữa: Bồi thường các chi phí luật sư, án phí và chi phí pháp lý khác phát sinh trong quá trình điều tra, bào chữa hoặc giải quyết khiếu nại được ABIC chấp nhận trước bằng văn bản
· Thanh toán tiền bồi thường thiệt hại: Chi trả các khoản bồi thường thương tật, tổn hại sức khỏe hoặc tử vong mà cơ sở KCB có trách nhiệm pháp lý phải bồi thường cho người bệnh theo khiếu nại bằng văn bản.
· Đảm bảo chi phí bào chữa & Bảo vệ pháp lý: ABIC hoàn trả toàn bộ chi phí luật sư, chi phí tố tụng Tòa án và chi phí điều tra khiếu nại phát sinh với sự đồng ý bằng văn bản của ABIC.
· Quyền đại diện bào chữa: ABIC có quyền nhân danh Người được bảo hiểm để tiếp quản, kiểm soát việc bào chữa, thương lượng hoặc giải quyết bất kỳ khiếu nại nào
ABIC không chịu trách nhiệm bồi thường cho các khiếu nại phát sinh từ:
- Vi phạm phạm vi chuyên môn: Dịch vụ thực hiện vượt quá phạm vi đặc thù về chuyên môn, điều trị, tư vấn theo quy định pháp luật và đạo đức nghề y.
- Phẫu thuật thẩm mỹ & Chỉnh hình: Phẫu thuật thẩm mỹ, chỉnh hình (trừ trường hợp phẫu thuật tái tạo cần thiết sau tai nạn hoặc dị tật bẩm sinh).
- Sinh sản & Điều trị vô sinh: Hoạt động điều trị/dịch vụ kích thích hoặc phòng tránh thai, phẫu thuật chữa vô sinh, thụ tinh trong ống nghiệm, phá/nạo hút thai và các biến chứng liên quan.
- Lây nhiễm bệnh truyền nhiễm & HIV/AIDS: Lây nhiễm vi-rút viêm gan B, C, D hoặc Hội chứng suy giảm miễn dịch dịch thể (HIV/AIDS) và các thể phức tạp liên quan.
- Ngân hàng máu: Hoạt động của ngân hàng máu (trừ việc cung cấp máu/huyết học thuần túy cho phẫu thuật tại cơ sở KCB được bảo hiểm).
- Thiệt hại di truyền & Chất cấm: Thiệt hại/thương tật mang tính di truyền; sử dụng thuốc giảm cân, silicone; dịch vụ thực hiện khi đang chịu ảnh hưởng của chất gây say, chất ma túy.
- Gây mê nha khoa: Bác sĩ nha khoa/phẫu thuật nha khoa thực hiện gây mê toàn thân (hoặc thủ tục dưới dạng gây mê toàn thân).
- Hành vi cố ý & Gian dối: Hành vi cố ý, thiếu trung thực, ác ý, tội phạm hoặc phạm pháp của người hành nghề.
- Thử nghiệm y khoa: Thử nghiệm thuốc; thử nghiệm/thay đổi/ứng dụng kết hợp gen, tế bào, nguồn gen hoặc sinh tổng hợp.
- Rủi ro sản phẩm & Hàng hóa: Việc sản xuất, thay thế, sửa chữa, phân phối hàng hóa/sản phẩm ngoài việc đơn thuần sử dụng cho hoạt động KCB được bảo hiểm.
- Phóng xạ & Chiến tranh: Bức xạ ion hóa, nhiễm phóng xạ hạt nhân; chiến tranh, xâm lược, bạo động, khủng bố, khởi nghĩa.
- Khiếu nại nội bộ: Khiếu nại do một người hành nghề lập để kiện một người hành nghề khác trong cùng một Hợp đồng bảo hiểm.
- Trách nhiệm theo thỏa thuận riêng: Trách nhiệm tự thừa nhận theo hợp đồng/thỏa thuận riêng làm gia tăng trách nhiệm pháp lý so với quy định pháp luật.
Thù lao & Phí dịch vụ: Các cam kết liên quan đến thù lao hoặc phí dịch vụ y tế
Khi phát sinh tai biến/sự cố có thể dẫn đến khiếu nại bồi thường, Người được bảo hiểm có nghĩa vụ lập và cung cấp cho ABIC hồ sơ gồm:
1. Thông báo sự cố & Giấy yêu cầu bồi thường: Văn bản thông báo ngay cho ABIC trong vòng 07 ngày kể từ ngày phát hiện khả năng dẫn đến khiếu nại, kèm Đơn yêu cầu bồi thường. (ABIC chỉ xem xét giải quyết các khiếu nại được lập trong vòng 12 tháng kể từ ngày kết thúc thời hạn bảo hiểm).
2. Chứng từ khiếu nại & Văn bản pháp lý từ bên thứ ba: Chuyển ngay cho ABIC toàn bộ thư từ khiếu nại bằng văn bản của người bệnh, trát triệu tập của Tòa án, đơn kiện hoặc hồ sơ tố tụng.
3. Chứng từ y tế & Hồ sơ chuyên môn:
o Hồ sơ bệnh án, nhật ký khám bệnh, chữa bệnh, phiếu xét nghiệm, đơn thuốc liên quan.
o Biên bản kết luận của Hội đồng chuyên môn / Cơ sở giám định y khoa về nguyên nhân tai biến KCB.
o Hồ sơ chứng minh tổn hại sức khỏe, giấy chứng nhận thương tật, giấy ra viện, chứng tử (nếu có).
o Hóa đơn, chứng từ chi phí y tế, điều trị khắc phục tổn thất.
4. Hồ sơ pháp lý của cơ sở KCB & Người hành nghề:
o Giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
o Chứng chỉ hành nghề của bác sĩ/y sỹ/điều dưỡng trực tiếp xử lý sự cố.
o Bảng phân công nhiệm vụ, hợp đồng lao động hoặc quyết định tuyển dụng.
5. Sổ sách kế toán & Tài liệu đối soát: Sổ sách mô tả chính xác toàn bộ dịch vụ chuyên môn, chứng từ khai báo số lượng người hành nghề/doanh thu để làm căn cứ tính bồi thường.
Theo Quy tắc bảo hiểm của ABIC